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关于开展“口腔种植诊疗技术”临床应用能力技术审核的通知

2015-10-17 11:04点击数() 发布者:admin 加入收藏

 

 

 

 

 

 

 

马卫计办〔2015118

 

各医疗机构:

为贯彻落实国家卫生计生委《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(200918号)和《口腔种植技术管理规范》,规范口腔种植技术临床应用,保证医疗质量和医疗安全。我委决定在已开展或拟开展口腔种植诊疗技术的医疗机构进行临床应用能力技术审核工作。现将有关事项通知如下:

一、申报范围

马鞍山市卫生计生委(原马鞍山市卫生局)发放《医疗机构执业许可证》的已开展或拟开展口腔种植诊疗技术的医疗机构

二、申报条件

1.有卫生计生行政部门核准的口腔科诊疗科目;

2.有用于口腔种植诊疗的独立诊疗间,具备基本诊疗设备以及口腔种植动力系统、种植外科器械、种植修复器械等。

3.具备曲面体层或颌骨CT影像诊断设备及诊断能力;

4.从事口腔种植诊疗的医师和使用射线装置人员符合《口腔种植技术管理规范》的要求。

三、申报材料

1.马鞍山市口腔种植技术临床应用能力技术审核申请书(一式三份);

2.医疗机构执业许可证正、副本(复印件);

3.医疗机构从事口腔种植诊疗主要工作人员一览表;

4.从事口腔种植诊疗技术人员的《执业医师资格证书》、《医师执业证书》、技术任职资格证书、学历证书、相关培训证明复印件;

5.用于口腔种植诊疗的主要医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件(加盖公司公章);

6.开展口腔种植诊疗技术的管理制度、质量保障措施等;

7.医疗机构开展口腔种植诊疗技术诊疗间的平面布局图;

8.卫生计生行政部门要求的其它材料。

联系人:张中志,联系电话:05552366564,邮箱地址:zzz3306567@126.com

                         2015年10月12

 

 

 

 

 

 

 

 

抄送:省卫生计生委,省卫生厅卫生监督所。

马鞍山市卫生计生委办公室                20151012日印发

 

 

 

口腔种植技术临床应用能力

 

技术审核申请表

 

 

 

医疗机构名称:                               

申请技术类别:                               

申 请 时 间:                                  

 

 

 

 

 

 

马鞍山市卫生和计划生育委员会

 

 

 

 

 

     

 

一、本申请表的内容均为真实信息;

二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定, 建立和完善技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗安全

 三、注意病例资料的整理和分析,及时总结临床应用信息, 按期接受评估;

 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的,立即暂停临床应用并上报市卫生计生行政部门;

五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的,报请市卫生计生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满 12 个月的不得申请。

 

 

 

单位负责人阅知并签章:

 

       

 

 

 

填 表 说 明

 

一、本市辖区内由市卫生计生行政部门(原市卫生局)发放《医疗机构执业许可证》的申请口腔种植技术的医疗机构,均应填报本表。

二、申请书各项内容,必须实事求是,内容真实,表达要明 确、严谨,字迹要清晰易辨。

三、所有填写入表格的技术人员必须是取得相关执业资格,经卫生计生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。

四、本申请书一式三份,用 A4 纸打印。

五、本申请书应附如下资料:1.医疗机构执业许可证正、副本(复印件);2.医疗机构从事口腔种植诊疗主要工作人员一览表;3.从事口腔种植诊疗技术人员的《执业医师资格证书》、《医师执业证书》、技术任职资格证书、学历证书、相关培训证明复印件;4.用于口腔种植诊疗的主要医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件(加盖公司公章);5.开展口腔种植诊疗技术的管理制度、质量保障措施等;6.医疗机构开展口腔种植诊疗技术诊疗间的平面布局图;7.卫生计生行政部门要求的其它材料。

 

 

 

 

 

一、医疗机构基本情况

医疗机构名称

 

医疗机构类别

 

单位地址

 

邮政编码

 

联系电话

 

传真

 

单位负责人

 

联系电话

 

面积

(平方米)

 

床位数(张)

 

人员总数

(人)

 

诊疗科目

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

           

二、单位人员情况(从事口腔诊疗工作的卫生技术人员)

 

姓名

性别

年龄

学历

职称

专业

从事本专业年限

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三、开展口腔种植技术人员简况

(可复印本表填写,以AB………标记)

 

 

 

 

毕业院校及专业

 

任职资格

 

联系电话

 

口腔种植技术专业培训(进修情况)

 

 

指导医师

参与例数

操作例数

其他需说明的情况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况)

 

 

 

 

 

四、开展口腔种植技术的专用设备、设施及相关配套情况

专用设备情况

设备名称

型号及产地

台数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附属设施和专用器械情况

 

 

消毒设施情况

 

 

 

 

五、申请真实性声明

本人承诺所提供的资料(包括附件)真实、有效,愿意承担全部责任。

技术负责人(签名):

科室负责人(签名):

单位负责人(签名):

                                                  

 单位公章

          

六、专家组评审意见(是否具备开展口腔种植技术的条件、对医疗机构开展口腔种植技术的意见等)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

专家签名:

 

      

七、市卫生计生行政部门审核意见

审核意见:

 

 

 

 

单位公章

        

 

关键词: 马卫计办〔 2015 〕 118 号 各医疗机构: 为贯彻落实国家卫生计生委《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发( 2009 ) 18 号)和《口腔种植技术管理规范》,规范口腔种植技术临床应用,保证医疗质量和医疗安全。我委决定在已开展或拟开展口腔种植诊疗技术的